Odporúčané postupy

Odporúčané postupy – intervencia v rámci odvykania od fajčenia a prevencia ochorení spojených s fajčením klasických cigariet

Nikotín, aj keď je návykový a nie je bez rizika, nie je primárnou príčinou ochorení súvisiacich s fajčením. „Sú to predovšetkým toxíny a karcinogény v tabakovom dyme-nie nikotín-ktoré spôsobujú ochorenia a smrť,“ konštatoval v r. 2013 britský Národný inštitút pre zdravie a klinickú kvalitu (NICE) vo svojich odporúčaniach pre oblasť verejného zdravia, v časti venovanej znižovaniu rizika spojeného s fajčením tabaku.

V aktuálne platnom odporúčanom diagnostickom a liečebnom postupe intervencie tabakovej závislosti v ordinácii všeobecného lekára, ktorý vydala Slovenská spoločnosť všeobecného praktického lekárstva SLS, sa uvádza, že podľa epidemiologických výskumov okolo 70% slovenských fajčiarov chce prestať fajčiť. Len 2-5% z nich je však dlhodobo úspěšných v zanechaní fajčenia len na základe pevnej vôle.

V posledných rokoch súčasne dochádza ku kontinuálnemu nárastu užívateľov nikotínu v inej forme ako v klasických cigaretách, najmä v tzv. elektronických cigaretách alebo zahrievanom tabaku, respektíve presunu závislých z jednej skupiny do druhej a späť. To si vynúti aj zmenu prístupu ako pri zostavení anamnézy, pretože užívatelia alternatívnych foriem používania nikotínu sa často u lekára označujú už za nefajčiarov, pričom ako z hľadiska prevencie, tak aj liečby, potrebujú odlišný pohľad a prístup, tak aj pri hodnotení rizík a samotnej liečbe v ordinácii všeobecného praktického lekára.

FARMAKOTERAPIA ZÁVISLOSTI NA TABAKU

Zahŕňa lieky na potlačenie abstinenčných príznakov súvisiacich s absenciou príjmu nikotínu. Na trhu sú všetky lieky prvej línie: vareniklín, nikotín, bupropion aj nový cytisin. Vždy je potrebné spojiť ich s intervenciou: fajčiar musí sám aktívne zmeniť svoje denné stereotypy, teda riešiť svoju psycho-socio-behaviorálnu závislosť, s ktorou lieky nepomôžu.

VOĽNOPREDAJNÉ LIEČIVÉ PRÍPRAVKY

Substitučná liečba

Nikotínové náplaste: lepia sa na neochlpené, nemastné miesto, miesta sa striedajú v oblastiach nekrčiacej sa kože (vnútorná strana ramena, pod kľúčnou kosťou). Po nalepení pôsobia pomaly, ale po celý čas aplikácie (16 alebo 24 h), preto je vhodná kombinácia s niektorou orálnou formou.

Orálne formy nikotínu: žuvačky, pastilky, či ústny sprej. Môžu byť použité len občas, pôsobia ihned, ale krátkodobo, sú vhodné pri akútnej potrebe fajčiť, u silnejších fajčiarov sú vhodné v kombinácii s náplasťou.

INOVATÍVNE METÓDY POUŽÍVANIA NIKOTÍNU

Existujú fajčiari, ktorí sa snažia dosiahnuť cieľ, teda zanechať fajčenie, a ktorí profitujú z liečby svojej závislosti, či z nikotínovej substitučnej liečby. U iných je však hneď jasné, že nie sú schopní alebo ochotní vzdať sa cigarety – nie preto, že by boli, povedzme, menej inteligentní, ale preto, že ich závislosť je príliš silná a vôľou ťažko ovplyvniteľná. U takých pacientov nie je chybou nasmerovať ich aspoň k alternatívam používania tabaku so zníženou mierou rizika, u ktorých dochádza k inhalácii nikotínu bez potreby horenia.

Takýto postup je v súlade s odporúčaniami medzinárodných autorít, je založený na dôkazoch a vo svojich aktualizovaných odporúčaniach pre liečbu závislosti na tabaku v ordinácii praktického lekára z r.2022, na nich už reagovala aj česká Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP (Slovenská spoločnosť všeobecného praktického lekárstva SLS vo svojich odporúčaniach alternatívy zatiaľ nespomína). Žiadnu formu nikotínu však nie je možné odporúčať nefajčiarom, vrátane detí.

K alternatívam používania nikotínu bez tvorby dymu patria jednak tzv. e-cigarety fungujúce na princípe odparovania špeciálnej tekutiny obsahujúcej nikotín, prípadne aj bez nikotínu, ďalej zariadenie na nahrievanie špeciálne upraveného tabaku a tiež tzv. nikotínové vrecúška. Aj keď sú, napríklad elektronické cigarety, v niektorých krajinách odporúčané jako efektívny prostriedok na odvykanie od fajčenia, dlhodobé následky používania týchto výrobkov sú predmetom štúdií a nie sú doteraz úplne známe. Dokázateľne je u nich však inhalácia rôznych chemických látok výrazne nižšia jako pri fajčení.

Tvorba karcinogénov a ďalších škodlivých látok totiž súvisí s teplotou horenia tabaku. Od 400-450 °C sa prudko zvyšuje a kulminuje okolo 500-550 °C. Podľa štúdie realizovanej americkým Úradom pre kontrolu potravín a liekov  (FDA) v r.2017, alternatívne zariadenia, ktoré tabak nespaľujú, ale iba nahrievajú pri teplotách nižších jako 350 °C, tvoria v porovnaní s referenčnou cigaretou významne menej všetkých 18 škodlivých a karcinogénnych zlúčenín (o > 90 %) vrátane akroleínu (o > 90 %), benzo(a)antracénu (o > 90 %), formaldehydu (o > 80 %) či nitrosamínov (o > 92–98 %).

Svoje validačné toxikologické štúdie aerosólu vznikajúceho v zariadení na zahrievanie tabaku v porovnaní s cigaretovým dymom, realizovali aj Svetová zdravotnícka organizácia (9 sledovaných škodlivých látok, zníženie o ~ 95 %), ako aj Health Canada (44 sledovaných škodlivých látok, zníženie o ~ 95 %).

Prebehli aj nezávislé štúdie venované cielene karcinogénom, konkrétne International Association of Cancer Registries (12 sledovaných rakovinotvorných zlúčenín, zníženie o 97 %) a FDA (29 sledovaných rakovinotvorných zlúčenín, zníženie o 93 %), ďalej látkam škodiacim srdcu a cievam (FDA:  8 kardiovaskulárnych toxínov, zníženie o 92 %), pľúcam a dýchacím cestám (FDA: 18 zlúčenín, zníženie o 92 %) a toxínom ovplyvňujúcim reprodukciu a vývoj plodu (FDA: 7 zlúčenín, zníženie o 94 %).

V nezávislých štúdiách bol hodnotený aj vplyv aerosólu zo zahrievaného tabaku na kvalitu ovzdušia v interiéri (problematika je u cigariet a ďalších klasických tabakových výrobkov známa jako pasívne, alebo „second-hand“ fajčenie). Výsledky, ktoré boli publikované napr. v medzinárodnom odbornom časopise Regulatory Toxicology and Pharmacology, ukázali, že z 24 sledovaných zlúčenín v ovzduší prekročili svoje počiatočné koncentrácie pri používaní zahrievaného tabaku v interiéri iba nikotín, acetaldehyd a glycerín. Avšak aj tieto koncentrácie boli nižšie jako sú stanovené limitné hodnoty expozície uvedené v štandardoch pre kontrolu kvality vnútorného prostredia.

Na základe predložených dôkazov, americký Úrad pre kontrolu potravín a liekov (FDA) schválil nahrievaný tabak ako tzv. „tabakový výrobok s modifikovaným rizikom, s prehlásením o zníženej expozícii“.

ZNIŽOVANIE RIZIKA Z POHĽADU ONKOLÓGA

„V ideálnom svete ľudia nefajčia, nepijú alkohol, stravujú sa zdravo, venujú sa fyzickým aktivitám a neprekračujú autom najvyššiu povolenú rýchlosť,“ konštatoval vo svojej prednáške na kongrese Gastro Prague 2021 zakladateľ britského centra, excelencia Leaders in Oncology Care a dlhoročný primár onkologického oddelenia londýnskej Guy's and St Thomas' Hospital Dr. Peter Harper a dodal: „V reálnom živote je však nevyhnutné prijať fakt, že určitá miera rizikového správania bude v populácii vždy pretrvávať, napriek osvete a opatreniam – a potom je treba sa zamerať na minimalizáciu škôd, ktoré tak môžu ľudia utrpieť. Preto sa do áut inštalujú bezpečnostné pásy a airbagy...“

Pokiaľ nie je možné spotrebu tabaku represívne zakázať (o tom, že takéto spôsoby dosť dobre nefungujú, dostatočne svedčí neúspech prohibície alkoholu v USA v 20. rokoch minulého storočia), je potrebné hľadať cesty ako minimalizovať škody na zdraví tých, ktorí sa svojej závislosti nedokážu vzdať. To je princíp konceptu „harm reduction“.

Ako pripomenul Dr.Harper, prvýkrát bol tento koncept vo Veľkej Británii uplatnený vládou Margaret Thatcherovej s cieľom znížiť možnosť poškodenia zdravia užívateľov vnútrožilovo aplikovaných drog a z neho vyplývajúcu záťaž pre zdravotný systém. „Tvrdé“ drogy zostali aj naďalej nelegálne – ale pre ich užívateľov boli zriadené miesta, kde mohli meniť použité injekčné ihly za nové, sterilné, aby sa tak zabránilo prenosu infekcie pri ich opakovanom používaní. Aj vďaka tomu mala Veľká Británia dlho najnižšiu mieru úmrtnosti užívateľov vnútrožilových drog v celej Európe. Podobne zafungovalo aj zavedenie zásad bezpečného sexu a ochranných pomôcok v kontexte HIV/AIDS.

 „Preto je úplne etické, pokiaľ lekári pacientom, ktorí napriek všetkej snahe, zostávajú zavislí na nikotíne, ponúknu alternatívne formy jeho príjmu, ktoré majú dôkazy o nižšom riziku poškodenia zdravia,“ zdôrazňuje Dr.Peter Harper.

Literatúra:

  • NICE Public Health Guidance: Tobacco: Harm Reduction Approaches to Smoking (2013)
  • Boris Šťastný a kol., Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře NOVELIZACE 2022, LÉČBA ZÁVISLOSTI NA TABÁKU V ORDINACI VŠEOBECNÉHO PRAKTICKÉHO LÉKAŘE
  • E. Kavcová, P. Lipták a kol., INTERVENCIA TABAKOVEJ ZÁVISLOSTI V ORDINÁCII VŠEOBECNÉHO LEKÁRA – Odporúčaný diagnostický a liečebný postup pre všeobecných praktických lekárov 2007 (ve verzi publikované 9. srpna 2019)
  • Kateřina Michnová, Kouření a onkologie – nabídnout kuřákům vědecky podloženou méně škodlivou alternativu je etické, Gastroent Hepatol 2021; 75(6): 571–578
  • Petra Garnolová, Kouření a snížení rizika vzniku onkologických onemocnění, Practicus, odborný časopis SVL ČLS JEP 5/2022, ročník 21